ガミースマイルの最も根本的な原因の一つに、骨格的な問題があります。特に、上の顎の骨である上顎骨が、縦方向（垂直方向）に過剰に成長している場合、ガミースマイルを引き起こす可能性が高くなります。上顎骨が縦に長いと、それに伴って上の歯や歯茎の位置も全体的に下がってきます。顔のバランスから見ると、面長に見えやすい特徴もあります。このような骨格の状態で笑うと、通常の上唇の動きであっても、相対的に下の位置にある歯茎が多く見えてしまうのです。このタイプのガミースマイルは、他の原因（筋肉や歯茎の量など）が軽度であっても、骨格的な問題があるために歯茎の露出が顕著になることがあります。骨格が原因の場合、筋肉や歯茎へのアプローチだけでは根本的な改善が難しいことがあります。より大きな改善を目指す場合には、骨格自体にアプローチする外科的な治療が必要となることがあります。これは「外科的矯正治療」と呼ばれるもので、顎の骨を切って位置を調整する手術と、それに伴う歯科矯正治療を組み合わせた治療法です。手術によって上顎骨を適切な位置に移動させることで、歯茎の露出量を減らし、顔全体のバランスを改善することができます。骨格的な原因によるガミースマイルは、通常、骨の成長が完了する大人になってから診断・治療が行われます。ただし、成長期にある子供の場合、骨格的な問題を早期に発見できれば、成長をコントロールする矯正装置を使って顎の成長方向を誘導し、将来的なガミースマイルのリスクを低減できる場合もあります。骨格的な原因が疑われる場合は、歯科矯正専門医や口腔外科医の診断を受けることが重要です。